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ＦＡＸ送信票

ＦＡＸ.03-3707-6302

ＴＥＬ.03-3707-6301
携帯.080-3794-2981

お客様にお尋ねしたい項目は以下のものです。
御名前(ご利用者様)
御名前(ご予約者様)
お電話番号
お電話番号携帯
FAX番号
ご利用日	年　　　　月　　　日　　　曜日
お迎え場所住所	ご自宅　　他（○をつけてください）
お迎え時間	午前　　　　　　時　　　　　　分
	午後　　　　　　時　　　　　　分
目的地（住所、施設名）
乗車人数	人
車椅子	必要　　必要でない　　(○をつけてください)
リクライニング車椅子 (代行車両です)	必要　　必要でない　　(○をつけてください)
ストレッチャー (代行車両です)	必要　　必要でない　　(○をつけてください)
福祉タクシ―券、 車椅子補助券の利用	有り　　なし　(○をつけてください)
乗降介助等オプション	有り　　なし　(○をつけてください)
予約可能かこちらから、ご連絡します。 ※固定電話もしくは携帯電話におかけの場合、運転中のため、でられない場合がございます。 おそれいりますが、留守番電話にご用件をお話し願います。 必ず、こちらからご連絡いたします。